1- نظام سلامت

نظام سلامت عبارت است از تمام سازمان ها، موسسات و منابعى كه به ارايه يا توليد اقدامات سلامت اختصاص عبارت است از هرگونه تلاشى Health action دارند و كه خواه در مراقبت سلامت فردى، خدمات بهداشت عمومى و يا از طريق برنامه هاى بين بخشى انجام مى شود و هدف اصلى آن ارتقاى سلامت باشد . بدين ترتيب نظام سلامت از اجزايي تشكيل مي شود كه با يكديگر ارتباط دارند و مجموعه آن ها بر سلامت مردم در خانه، محل كار و مكان هاي عمومي اثر مي گذارد . مردم، دولت و سازمان هاي ارايه كننده ي خدمات بهداشت و درمان در بخش هاي دولتي، خصوصي و غيردولتي و سازمان هاي بيمه گر هر يك بخشي از نظام سلامت را تشكيل مي دهند. نظام سلامت معمولاً در سطح هاي متفاوت شكل مي گيرد و از روستا تا شهر، و از مراقبت هاي اوليه تا خدمات پيچيده تخصصي و فوق تخصصي را عرضه مي كند.

2-  پزشك خانواده

پزشكى است كه حداقل داراي مدرك دكتري حرفه اي پزشكي و مجوز معتبر فعاليت حرفه اى پزشكي در محل ارايه خدمت باشد .پزشك خانواده، در نخستين سطح خدمات، عهده دار ارايه و مديريت خدمات سلامتى سطح اول است و مسووليت هاي زير را برعهده دارد: تامين جامعيت خدمات، تداوم خدمات، مديريت سلامت، تحقيق، و هماهنگي با ساير بخش ها . پزشك خانواده مسئوليت دارد خدمات سلامت را در محدوده بسته ي خدمات تعريف شده؛ بدون تبعيض سني، جنسي، ويژگي هاي اقتصادي - اجتماعي و ريسك بيماري در اختيار فرد، خانواده، جمعيت و جامعه ي تحت پوشش خود قرار دهد. پزشك خانواده مي تواند براي حفظ و ارتقاي سلامت، برابر اين دستورالعمل از ارجاع فرد به ساير ارايه كنندگان خدمات سلامت و سطوح بالاتر استفاده كند، ولي مسئوليت تداوم خدمات با او خواهد بود. يكى از وظايف پزشك خانواده مديريت و نظارت بر عملكرد تيم سلامت تحت سرپرستى خود است.

تبصره: متخصصين پزشكى خانواده، متخصصين پزشكى اجتماعى، متخصصين داخلى، عفونى و متخصصين اطفال مى توانند با گذراندن دوره كوتاه مدت بازآموزى تطبيقى كه با نظر معاونت بهداشت طراحى و اجرا مى شود مشروط به انجام تمام وظايف پزشك خانواده و داشتن ساير شرايط مندرج در اين دستورالعمل به عنوان پزشك خانواده خدمت كنند.

3- پزشك خانواده مسئول(مسئول سلامت محله)

پزشك خانواده اى است كه علاوه بر وظايف فوق، مسئوليت مديريت و نظارت بر عملكرد پزشكان خانواده و تيم سلامت محله خود را بر عهده داشته و مسئول ارايه خدمات سلامت محيط و كار و نظارت بر آن را بر عهده دارد . به طوركلى وى رهبري سلامت جامعه تحت پوشش، مديريت سلامت، هماهنگي با ساير بخش ها و پیگیری SDH را بر عهده دارد.

4-  بسته خدمات سلامت (Health Services Package)

 خدمات بهداشتي درماني، يا توان بخشي پايه و داراي اولويت مانند مراقبت هاى بهداشتى برابر برنامه هاى سلامت كشورى (مجموعه پيوست كه توسط وزارت بهداشت تهيه شده و حسب نياز بازنگرى و تكميل مى شود)، خدمات پزشكي شامل تمام اقدامات درماني سرپائي، تجويز داروهاي لازم و انجام آزمايشات تشخيص طبي، درخواست مشاوره و پي گيري مراقبت هاي انجام شده يا قابل انجام براي جمعيت تحت پوشش و هم چنين خدمات توان بخشي پايه و داراي اولويت كه بايد توسط پزشك خانواده يا تيم سلامت ارايه يا فراهم شود و نيز كالاها يا خدماتي كه در پوشش فهرست ملي انواع مراقبت ها، چه پيش گيرانه و چه درماني، قرار دارند و هزينه ي آن ها به سبب اساسي بودن يا برخورداري از اولويت توسط جامعه پرداخت مي شود، در حالي كه هزينه ي ساير خدمات بايد توسط فرد يا طرح هاي بيمه مكمل و به طور اختياري تامين شود. بديهى است تعهد بيمه ها در قبال بسته بيمه پايه كه با هماهنگى دو وزارت تعيين و برابر مقررات به تصويب مى رسد، خواهد بود.

5- نظام پرداخت به ارايه كنندگان خدمات 

( (Provider Payment Mechanism 

شيوه خريد يا جبران مالي خدمات و مراقبت هايي كه پزشكان خانواده يا تيم هاي سلامت در اختيار جمعيت يا جامعه مي گذارند.

پرداخت سرانه: روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن براى جبران خدماتي كه تيم سلامت ارايه مى كند، متناسب با جمعيت تحت پوشش اعم از سالم يا بيمار، صورت مي گيرد.

پرداخت كارانه: روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن پرداخت به ازاي خدمت ارايه شده به مراجعه كنندگان صورت مي گيرد.

پاداش: درصدى از مبلغ سرانه است كه مازاد بر سرانه به سبب رسيدن به كيفيتي خاص در ارزشيابي به پزشك خانواده و تيم سلامت تعلق مي گيرد.

جريمه: كسر درصدى از سرانه است كه به علت كسب امتياز پائين تر از حد مورد انتظار، به پزشك خانواده و تيم سلامت تحميل مى شود.

پرداخت موردي: پرداخت مبلغي مشخص كه به ازاى انجام اقدامات خاص در راستاى تحقق اهداف نظام سلامت، انجام خدمات ويژه در مورد افراد تحت پوشش (تشخيص بيماري هاي نادر، مسري، تهديد كننده حيات در مراحل اوليه بيماريي و ... مانند شناسايي، تشخيص، پي گيري و درمان كامل هر مورد از بيماري سل) به پزشك خانواده و تيم سلامت صورت مي گيرد.

6-  سرانه پرداختي به پزشك خانواده و عوامل مؤثر برآن

پرداخت براى جبران خدمت پزشك خانواده به است. سرانه مبلغي است « سرانه » طور عمده به صورت كه به ازاي هر بيمه شده به طور ماهانه در برابر ارايه بسته خدمت سلامت مطابق اين دستورالعمل پرداخت مي شود . سرانه متعلقه به پزشك خانواده به تعداد، سن،جنس و ... افرادي كه در پوشش او قرار ميگيرند بستگي دارد . در سال جارى اين مبلغ به ميزانى است كه در ادامه اين دستورالعمل مى آيد و در آينده حسب نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى و وزارت تعاون كار و رفاه اجتماعى و با تصويب شوراي عالي بيمه خدمات درماني تعيين و ممكن است هر سال يا هر چند سال يك بار، تغيير كند.

ريسك بيماري: هر بيماري (و حتي هر درمان) مخاطرات خاص خود را دارد . در شرايط معمول مراكز و افراد عرضه كننده ي خدمات پزشكي ترجيح مي دهند كساني را در پوشش مراقبت خود بگيرند كه خطر (ريسك) كمتر دارند. از پزشك خانواده انتظار مي رود از نظر ريسك بيماري ميان افراد تحت پوشش خود تبعيض قايل نشود. براي برآورده شدن اين انتظار، سازوكارهايي در نظر گرفته شده است. از جمله تفاوت در ميزان سرانه گروه هاى سنى و جنسى مختلف.

سابقه كار پزشك خانواده: در عقد قرارداد با پزشك خانواده سابقه پزشك به شرحي كه در فصل نظام پرداخت آمده است محاسبه مي شود.

7-  تيم سلامت (Health Team)

گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي درماني يا توان بخشي كه بسته ي خدمات سطح اول را در اختيار فرد، خانواده و جامعه تعريف شده قرار مي دهند و مسئوليت آنان با پزشك خانواده است. تمام افراد جامعه براي دريافت خدمات بهداشتي و درماني بايد از طريق اين تيم وارد زنجيره ارايه خدمات سلامت شوند. در غير اين صورت موظف است صد در صد هزينه هاي درماني مربوط را شخصاً پرداخت كند.

8- نظام ارايه خدمات سلامت

شامل تمام خدمات پيش گيري، درماني و توان بخشي مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي است كه اين خدمات در نظام سلامت در سه سطح ارايه مي شود.

9-  سطح بندي خدمات

(Rationing of Health Services)

چيدمان خاص واحدهاي تامين كننده خدمات و مراقبت هاي سلامت براي آن كه دسترسي مردم به مجموعه ي خدمات تا جايي كه ممكن است سهل و سريع، عادلانه، با كمترين هزينه و با بيشترين كيفيت باشد.
خدمات و مراقبت هاي سلامت در سه سطح در اختيار جمعيت و جامعه گذارده مي شود:

سطح يك: شامل پايگاه پزشك خانواده (مطب تطابق يافته پزشك عمومى از نظر استاندارد فضا، نيروى انسانى، محتواى خدمت، تجهيزات، ساعت كار و ... )

مركز بهداشتى - درمانى مجرى برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع (محل استقرار پزشك خانواده مسئول و قسمت بهداشت عمومى تيم سلامت مثل كاردان / كارشناس بهداشت محيط، مبارزه با بيمارى ها و ... وپايگاه پزشك خانواده ضميمه بوده) كه به طور معمول در جايي نزديك به محل زندگي مردم(جمعيت تحت پوشش)قرار دارد، و در آن نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت اتفاق مي افتد . خدمات ارتقاي سلامت، پيشگيري و درمان هاي اوليه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پي گيري بيمار، اجراى برنامه هاي آموزشي براى ارتقاي سلامت عمومي عمده خدمات اين سطح را تشكيل مي دهد كه در چارچوب خدمت هاي واحد پزشكي خانواده اقدامات پشگيرانه، ارايه درمان هاي اوليه، تجويز دارو، درخواست انجام خدمات پاراكلينيك، درخواست مشاوره، ارجاع بيماران و پيگيري بيماران ارجاعي و هم چنين ثبت و ضبط اطلاعات بيماران در پرونده الكترونيك سلامت آن ها است كه در چارچوب خدمات تيم سلامت و پزشك خانواده شكل مي گيرد.

هر پزشك خانواده جمعيتي مشخص را (كه نبايد از حدي معين تجاوز كند) در پوشش خود دارد . جمعيت تحت پوشش هر پزشك بايد حداقل 500 نفر باشد (سه ماهه اول بدون در نظر گرفتن حداقل مجاز سرانه پرداخت مى شود).تقريباً به ازاي هر 10000 نفر جمعيت تحت پوشش يك مركز مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع كه فضاي فيزيكي آن مي تواند متعلق به وزارت بهداشت و يا ساير ارگان ها و سازمان هاي بيمه و بخش خصوصي باشد، وجود خواهد داشت كه يك يا چند پزشك(در مواردى كه پزشكان بخش خصوصى داوطلب ارايه خدمات خود در اين مركز باشند) به همراه تعدادي از اعضاي تيم سلامت در مركز بهداشي درماني منطقه مستقر مي شوند .پزشك مستقر در آن مركز به عنوان مدير سلامت منطقه و مسئول فنى شناخته مي شود.

در دستورالعمل، حداقل افرادي كه بايد همراه پزشك خانواده كار كنند مشخص شده است .براي مركز خدمات سلامت مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع شرايطي از نظر حداقل هاي فضا، تجهيزات و ساعت هاي كار تعيين شده است . بدين ترتيب ساير پزشكان خانواده اي كه از بخش خصوصي وارد برنامه پزشك خانواده شده اند در همان محل مطب خود كه به پايگاه مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع تغيير نام خواهد داد، به ارايه خدمت به جمعيت تحت پوشش خواهند پرداخت . يك ماما / پرستار (پرستار يا مامائى كه بتواند خدمات پرستارى سرپايى را به همراه مراقبت هاى مادران و گروه هاى سنى انجام دهد) به همراه پزشك در پايگاه مجري برنامه به ارايه خدمت مي پردازد . نظارت بر عملكرد پايگاه ها توسط مركز مجري برنامه پزشك خانواده انجام خواهد شد.

مديريت سلامت: از پزشك خانواده مسئول مستقر در مركز خدمات سلامت مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع انتظار مي رود  براي اجراى برنامه هاى سلامت كشورى، ارزيابى، مديريت و كاهش عوامل خطر سلامتى در سطح فردى، خانوادگى و جامعه و نيز انجام وظايف محوله به عنوان مسئول سلامت محله برنامه ريزي كند، بر اجراي اين برنامه ها نظارت كند و هدايت (رهبري) تيم سلامت مستقر در مركز و پايگاه هاي مجري برنامه پزشك خانواده تحت پوشش را برعهده گيرد. مجموعه اين كارها به مديريت سلامت تعبير مي شود.

سطح دو: واحدي تخصصي در نظام سلامت كه خدمات درمانى و توان بخشي تخصصي سرپايي يا بستري را در اختيار ارجاع شدگان از سطح يك قرار مي دهد و سپس پزشك خانواده ي ارجاع كننده را از نتيجه كار خويش مطلع مي سازد. خدمات تخصصي سرپايي،خدمات بستري، تجويز دارو و ديگر محصولات پزشكي و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك از فعاليت هاي اين سطح است.

سطح سه: شامل خدمات درمانى و توان بخشي فوق تخصصي سرپايي يا بستري، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك است. بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاع كننده و پزشك خانواده وى قرار مي گيرد.

10-  خدمات سلامتى اورژانس

معاونت هاى درمان دانشگاه / شبكه موظف هستند دسترسى به خدمات اورژانس (اعم از پيش بيمارستانى و ...  ) را در تمام ساعات شبانه روز برابر نظام سطح بندى براى تمام ساكنين هر شهرستان تأمين كنند.

وضعيت اورژانس: داراي دو تعريف عمومي و باليني است:

تعريف باليني بيمار اورژانسي: به بيماري گفته مي شود كه بايد بدون فوت وقت و در حداقل زمان ممكن نسبت به ارايه خدمات تشخيصي درماني براي او اقدام شود و براي بيمار اورژانسي سرعت عمل و زمان در ارايه خدمات درماني نقشي اساسي دارد (نظير زايمان ,MI, ضربه مغزي، شكستگي هاي باز، مسموميت و ...).

تعريف عمومي بيمار اورژانسي: هر وضعيتي كه باعث شود تا بيمار شخصاً و يا توسط افراد ديگر به بخش اورژانس مراجعه كند . بنابراين تعريف، وضعيت اورژانس با تصور شخص بيمار يا همراهان او قابل تعريف بوده و بايد هر بيمار مراجعه كننده پذيرش و تحت مراقبت هاي اوليه قرار گيرد.

بيمار الكتيو: بيماري كه فوريت زماني براي دريافت خدمات تشخيصي، درماني و توان بخشي ندارد و مي تواند براى دريافت خدمات سلامت بر اساس نوبت مراجعه كند.

تمام افراد در صورتى كه احساس كنند وضعيت اورژانس دارند، مى توانند به پزشك خانواده خود و يا بدون رعايت نظام ارجاع به مراكز اورژانس مراجعه و اين مراكز بايد آنان را بپذيرند . بدين ترتيب فوريت ها از قاعده الزام ارجاع مستثني هستند و مراجعه مستقيم افراد دچار فوريت به واحدهاي اورژانس يا بيمارستان ها مانعي ندارد.

خدمات اورژانس 115 كلاً رايگان بوده ليكن هزينه خدمات اورژانس بيمارستانى به صورت فى فور سرويس پرداخت مى شود و سهم بيمه ها در پرداخت اين هزينه ها  در موارد تحت نظر 90% ،   بسترى در بيمارستان 95% و مراجعات غيرضرورى به اورژانس 70% تعرفه بخش دولتى خواهد بود . اما در صورتى كه فرد مراجعه كننده به اورژانس نيازمند خدمات اورژانس نباشد حداقلِ اقدامات حالات اورژانس تشخيصى (برای R/O حالات اورژانس) و حداقلِ اقدامات درمانى (براى تسكين درد و مشكل) براى او انجام مى شود (در اين موارد 70 % درصد از هزينه دارو و ساير اقدامات تشخيصى درمانى (به جز ويزيت) از طريق بيمه پرداخت خواهد شد) و به پزشك خانواده خودش هدايت مى شود . ميزان مراجعات غيراورژانس افراد تحت پوشش هر پزشك به اورژانس كه مى تواند نشانه عدم حمايت پزشك از فرد باشد در پايش عملكرد پزشك خانواده لحاظ مى شود.

تمام ارجاعات و مشاوره هاى درخواست شده توسط پزشك اورژانس فقط در خصوص بيماران تحت نظر و بسترى نافذ خواهد بود. در موارد غيربسترى نمى تواند به سطوح 2 و 3 ارجاع دهد.

11-  ارايه خدمات پزشكى عمومى در روزهاى تعطيل و ساعت غير ادارى

مشاوره (تلفني) :

پزشك خانواده موظف است در تمام ساعت شبانه روز ( به جز ساعات 10 شب تا 7 صبح كه با درخواست ستاد استانى و تأئيد ستاد كشورى قابل تغيير است) با در اختيار گذاردن تلفن ثابت و همراه خود به تمام تماس هاى تلفنى افراد تحت پوشش پاسخ داده و نسبت به ارايه مشاوره و راهنمايى لازم اقدام كند.

براى ارايه خدمت در روزهاى تعطيل و ساعات غيرفعال برنامه پزشك خانواده

-1 درمانگاه هاى فعلى روزها حسب نياز و آمادگى به عنوان مركز يا پايگاه ها مجرى برنامه پزشك خانواده خدمت خواهند كرد، در اين صورت در اين ساعات تابع مقررات پزشك خانواده هستند.

-2 به ازاء هر 30 هزار نفر جمعيت اين مراكز (فقط ساعت غيربرنامه پزشك خانواده و روزهاى تعطيل) با حضور حداقل يك پزشك و دو پرستار/ بهيار در درمانگاه هاى فوق ارايه خدمت خواهند كرد برابر نظر ستاد شهرستان.

-3 انتخاب تمام پزشكان شاغل در اين مراكز با تأئيد ستاد شهرستان خواهد بود، ترجيحاً اين گروه از پزشكان نبايد پزشك خانواده باشند و بايد اصول معاينه، تشخيص و تجويز دارو را رعايت كنند و بر اين اساس ارزشيابى و دريافتى آنان تعديل شود. اين پزشكان بايد واجد پروانه دايم بوده و پزشكان خانواده در صورت تأئيد ستاد عملياتى شهرستان مى توانند در اين مراكز خدمت كنند.

(حداكثر 3 شب در ماه). اين مراكز بايد حداقل امكانات درمانگاه اورژانس را داشته باشند.

-4 پرداخت به اين مراكز براى كشيك شب و روزهاى تعطيل به صورت FFS  خواهد بود.

-5 در موارد استثنا اگر بيمار اجازه دسترسى به پرونده سلامت الكترونيك او را نداد، فقط اقدامات اورژانس را دريافت مى كند.

-6 در كشيك هاى فوق بابت هزينه هاى خدمات پاراكلينيك، دارو و ويزيت بيماران سهم بيمه برابر 70 درصد تعرفه دولتى خواهد بود.

-7 درمان در اين مراكز براى حداكثر 48 ساعت (اولين دسترسى بعدى به پزشك خانواده بوده مگر آن كه مدت تعطيلات بيش از 48 ساعت باشد كه حداكثر برابر اين مدت خواهد بود) بقيه ادامه درمان به عهده پزشك خانواده فرد است.

12-  ارجاع

شبكة ارجاع (نظام ارجاع):

تمام پزشكان خانواده همراه با مراكزي (دولتي يا غيردولتي) كه در سطح دوم و سوم به ارايه خدمات بهداشتي، تشخيصي، درماني و توان بخشي به صورت سرپائي يا بستري مي پردازند، شبكة ارجاع را مي سازند . تمام اين مراكز به عنوان همكاران (اعضاء) شبكة ارجاع خوانده مي شوند و ارجاع مجموعه فرايندهايي است كه مسير حركت و ارتباط فرد را در سطوح سه گانه براي دريافت خدمات مورد نياز به منظور تامين جامعيت و تداوم خدمات سلامت تعيين مي كند. اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهايتاً در پرونده سلامت الكترونيك شخص نزد پزشك خانواده يا تيم سلامت از طريق ارسال پس خوراند از سطوح تخصصي تر ثبت مي شود. بديهى است برابر برنامه زمانى كه بعداً ارايه خواهد شد تمام ارايه دهندگان خدمت بايد اقدامات خود و نتايج حاصل را راساً و به طور مستقيم در پرونده سلامت الكترونيك فرد درج كنند.

تبصره: بيماران خاص و شيمى درمانى و صعب العلاج (برابر ليست مورد تأئيد ستاد اجرايى كشورى) براى خدمات درمانى بيمارى خاص خود نياز به ارجاع مكرر نخواهند داشت.

فرم (كاغذى يا فرم الكترونيك) ارجاع: منظور برگه يا فرمى است كه مشخصات، مشكل بيمار، مداخلات انجام شده و اقدامات درخواستي در آن ثبت و به استناد آن بيمار به سطوح بالاتر يا فراهم كنندة ديگري (در همان سطح) براي دريافت خدمات سلامت مورد نياز مراجعه مي كند.

ارجاع عمودي: حركت بيمار از يك سطح به سطح بالاتر يا پائين تر.

مهم ترين ارجاعات:

ارجاع پزشك خانواده به پزشك متخصص/بيمارستان عمومي

ارجاع از متخصص به فوق تخصص: ارجاع مستقيم پزشك متخصص به پزشك فوق تخصص مقدور نبوده مگر با اعلام و موافقت تلفنى(پزشك خانواده يا با بازگشت از ارجاع و اخذ موافقت حضورى پزشك خانواده). يادآور مى شود در ارجاعات فورى و يا در ارجاع به مراكز دولتى و عمومى، بستري بيمار در بيمارستان به صورت اورژانس و الكتيو در مسير ارجاع برابر اين دستورالعمل مقدور خواهد بود.

مشاوره گروهي (معمولاً به صورت كميسيون هاي پزشكي) مي تواند افقي يا عمودي و يا تركيبي از هر دو باشد.

مشاوره متخصص با ساير تخصص هاي پزشكي (ارجاع افقي)

ارجاع بيمار به داروخانه و پاراكلينيك شامل: آزمايشگاه، تصويربرداري، فيزيوتراپي و ... (ارجاع افقي)

ارجاع بيمار توسط پزشك خانواده به مراكز پيراپزشكي كه نيروى ارايه دهنده خدمت آن برابر اين دستورالعمل در تيم سلامت وجود ندارد (شامل: شنوايي سنجي و بينايي سنجي، تغذيه و روانشناس بالينى)

ارجاع بيمار به توان بخشي اعم از كاردرماني، روان درماني، گفتاردرمانى، رفتاردرماني، فيزيوتراپى مي تواند، هم توسط پزشك خانواده و هم توسط پزشك متخصص براى بيمار ارجاعى از طرف پزشك خانواده انجام شود.

مشاورة درماني: استفاده و بهره گيري پزشك از نقطه نظرات و ايده هاي تخصصي يا فوق تخصصي يك يا چند متخصص ديگر طي فرآيند تشخيص، درمان و بازتواني بيمار است. براى مشاوره لزوماً بيمار ارجاع نمي شود و شايد فقط اطلاعات بيمار مورد نظر به پزشك مشاور منتقل مي شود. بديهي است در مشاورة درماني، مسئوليت استفاده يا عدم استفاده از نظرات پزشك مشاور بر عهدة پزشك مشاوره كننده است.

مشاورة پزشكي اجتماعي: مواقعي است كه به منظور بهبود شاخص هاي سلامت اجتماعي، يا به هدف رفع مشكل سلامت عمومي، پزشك خانواده موضوع را به پزشك خانواده مسئول منتقل و از آن طريق حسب ضرورت از مداخلات تخصصي، به صورت حضوري يا غيرحضوري استفاده مي كند. اين مشكلات مي تواند مثل اقدامات لازم در كنترل يك اپيدمي، تغيير عادات تغذيه اي و اصلاح شيوه هاي زندگي براي ارتقاى شاخص هاي سلامتي، به سازي منابع آب، پژوهش هاي كاربردي و ... باشد .اعتبارات و هزينه هاى اين دسته از اقدامات بايد توسط دانشگاه علوم پزشكى و از محل منابعHSR  با اولويت تأمين شود.

برگشت ارجاع (بازخوراند): انتقال اطلاعات لازم از نحوه ارايه خدمات و پيگيري بيمار از سطح ارجاع شده به ارجاع دهنده را برگشت ارجاع (بازخوراند ارجاع)مي نامند. اين اطلاعات بايد شامل شرح بيماري، اقدامات انجام شده، داروهاي تجويز شده، خدمات پاراكلينيكي مورد نياز، اقداماتي كه احياناً پزشك خانواده بايد انجام دهد، نحوه پيگيري، تعيين تاريخ مراجعه مجدد بيمار و ... باشد.

برگشت مشاوره: در مواردي كه مشاورة درماني يا مشاورة پزشكي اجتماعي انجام مي شود انتقال و ثبت اطلاعات مشاوره اي از نحوة حل مشكل بيمار يا جامعه را، برگشت مشاوره مي ناميم. اين اطلاعات مي تواند شامل اقدامات لازم براي حل مشكل فرد يا جامعه، يا لزوم ارجاع فرد، نحوة پيگيري موضوع و ... باشد.

ارزشيابي مراكز ارايه كننده خدمات سلامت:

برآورد وضعيت عملكرد مراكز ارايه كننده خدمات سلامت به صورت مقطعي و با استفاده از چك ليست هاي ارزيابي مبتني بر شاخص هاي مورد انتظار است.

مركز هدايت و راهنمايى بيماران call center

در هر شهرستان با داشتن شماره تلفن ترجيحاً 3 يا  4 رقمى منحصر به فرد با تعداد خطوط و اپراتور كافى در تمام مدت 24 ساعت پاسخ گوى مردم بوده و در تمام مراحل انتخاب پزشك خانواده تا استفاده از خدمات اورژانس و حتى كمك به دريافت خدمات ويژه آنان را راهنمايى كرده و نقش هماهنگ كننده را در مواردى كه ناهماهنگى به هر دليل وجود دارد بين ارايه كننده خدمت و دريافت كننده خدمت به عهده خواهد داشت.

راه اندازى اين مركز از وظايف دانشگاه/شبكه بهداشت و درمان بوده و مسئوليت دريافت شكايت مردم، ارايه آن به واحد مربوطه و دريافت و ارايه پاسخ به شاكى از وظايف اين مركز است . اين مركز با نظر مركز مديريت، مشاوره و راهنمايى پزشكان خانواده، وظيفة حل مشكلات بيماران را در ارجاع به سطوح بالاتر به طور شبانه روزى بر عهده دارد. منابع مورد نياز اجراى اين قسمت بايد توسط دانشگاه علوم پزشكى تأمين شود.

13- مركز مديريت، مشاوره و راهنمايى پزشكان خانواده:

اين مركز، سخنگوى رسمى ستاد عملياتى است در سه سطح شهرستانى، استانى و كشورى با حضور و هم كارى تمام صاحبان فرآيند در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع ايجاد شده و با داشتن خطوط تلفن، حداقل در تمام ساعت كارى مسئوليت هدايت و راهنمايى رده هاى زيرمجموعه خود را بر عهده دارد به گونه اى كه واحد شهرستانى اين مركز مسئوليت راهنمايى و  هدايت ارايه دهندگان خدمت را بر عهده داشته مسئوليت رسيدگى به شكايات ارايه كنندگان از صاحبان فرآيند را بر عهده دارد . منابع مورد نياز اجراى اين قسمت بايد توسط دانشگاه هاى علوم پزشكى تأمين شود.

تبصره: تلفيق مركز هدايت و راهنمايى بيماران  call center  و مركز مديريت، مشاوره و راهنمايى پزشكان خانواده در سطح شهرستان بلامانع است.

14- نحوه ارايه خدمات سلامت به مسافران

مسافران در موارد اورژانس مانند ساير بيماران اورژانسى بدون الزام به رعايت نظام ارجاع به مراكز اورژانس مراجعه خواهند كرد. ليكن ساكنين موقت و مسافران مى توانند به طورى كه در اين دستورالعمل (ماده 20) آمده براى دريافت خدمات با راهنمايى call center از خدمات پزشكان خانواده يا كشيك تيم سلامت محل سفر استفاده كنند كه در اين حالات 30% فرانشيز را بيمار و 70% آن را بيمه به پزشك مذكور پرداخت مى كنند.

15-  استحقاق درمان

افراد بيمه شده (و افراد تحت سرپرستى آنان) در برابر حق بيمه اي كه ماهانه پرداخت مي كنند، استحقاق برخوردار شدن از حمايت سازمان بيمه گر در درمان خويش يا ديگر مزيت هاي مربوط را مي يابند. استحقاق درمان محدوده زماني مشخصي دارد كه در حال حاضر با تاريخ اعتبار دفترچه هاي بيمه تعيين مي شود.

16-  پزشك جانشين و پزشك جايگزين

هر پزشك خانواده در هنگام عقد قرارداد بايد پزشك خانواده ديگري را به عنوان جانشين خويش معرفي كند تا در شرايط خاص به جاي او، مراجعان تحت پوشش را پذيرفته و خدمات سلامتى لازم را برابر دستورالعمل به ايشان ارايه دهد. پزشك جانشين بايد از بين پزشكان خانواده همان محله معرفي شود. در صورت نبود پزشك واجد شرايط در همان محله با كسب موافقت ستاد عملياتى شهرستان پزشك جانشين مى تواند از بين پزشكان خانواده محله مجاور بر اساس اين دستورالعمل انتخاب شود.

تا آن جا كه ممكن است فاصله جغرافيايي پزشك خانواده و پزشك جانشين او بايد كم باشد تا مراجعه به پزشك جانشين براي مردم دشواري پديد نياورد. ستاد عملياتي شهرستان نظارت بر اين امر را بر عهده دارد. استفاده پزشك خانواده از پزشك جانشين به طور ميانگين 2,5 روز در ماه معادل 20 ساعت كارى با هماهنگى ستاد عملياتى است. و در هر نوبت و در هر 6ماه نمى تواند بيش از 15 روز از پزشك جانشين استفاده كند. در صورتى كه به هر علت پزشك خانواده نخواهد و يا نتواند بيش از 15 روز در محل كار خود به ارايه خدمت بپردازد با هماهنگى ستاد عملياتى از يك پزشك واجد شرايط به طور موقت به عنوان پزشك جايگزين در همان محل استفاده خواهد شد. مدت استفاده از پزشك جايگزين حداكثر دو ماه در هر سال خواهد بود.

چنان چه پزشك خانواده بيش از اين مدت (دو ماه در سال) در محل ارايه خدمت حضور نداشته باشد، در صورت وجود پزشك واجد شرايط، ستاد عملياتى بايد ايشان را از برنامه حذف كرده و پزشك جديد را به برنامه وارد كند .در غير اين صورت بايد به گونه اى كه ارايه خدمات به مردم مختل نشود حسب صلاحديد و مقررات تصميم گيرى كند.

هر پزشك خانواده مي تواند حداكثر به عنوان جانشين دو پزشك خانواده معرفى شود. با اين حال هر پزشك خانواده (جانشين) در هر زمان مى تواند فقط به جانشينى از يك پزشك خانواده ارايه خدمت كند و عدم حضور دو پزشك خانواده كه يك پزشك را به عنوان پزشك جانشين معرفى كرده اند، مقدور نيست.
از آن جا كه در زمان مجاز استفاده از خدمت پزشك جانشين و جايگزين، هم چنان سرانه به پزشك اصلى پرداخت مى شود، لذا جبران خدمت پزشكان جانشين و جايگزين در اين مدت به عهده پزشك خانواده اصلى خواهد بود.

17-  تداوم خدمات و جامعيت خدمات

ارتباط دوسويه و مستمر ميان پزشك خانواده و كسي كه او را به عنوان پزشك خويش انتخاب كرده است سبب مي شود مراقبت از او پيوستگي يابد و به سادگي قطع نشود. حفظ تداوم خدمات از مسئوليت هاي پزشك خانواده از جمله موارد مهمي است كه از او انتظار مي رود.
رابطه مبتنى بر اعتماد متقابل بين پزشك و بيمار پايه تشخيص و درمان است و در مراجعات متعدد، صرف زمان و با اقدامات حرفه اي پزشكي ايجاد مي شود. از جمله اقداماتى كه به اين تداوم خدمت كمك كرده و از وظايف پزشك است عبارتند از: ارايه مشاوره تلفنى به افراد تحت پوشش با ثبت موارد آن در پرونده الكترونيك بيمار، دقت در تكميل پرونده الكترونيك سلامت و استفاده از آن در هر ويزيت و مراقبت به منظور ارتقاى كيفيت خدمات،نظارت بر ارايه خدمات سلامت توسط ساير اعضاى تيم سلامت و نيز پيگيرى فعال بيماران ارجاعى، ارايه تمام خدمات سلامتى برابر برنامه هاى سلامت كشورى به افراد تحت پوشش به طور فعال با استفاده از تلفن و سيستم پيام كوتاه و در صورت عدم مراجعه فرد پيگيرى از طريق call center و . ...

نظام سلامت بايد هر سه نوع خدمت پيش گيري، درمان و توان بخشي را فراهم كند تا بتوان از جامعيت خدمات سخن گفت. براي تامين اين مقصود از سازوكار ارجاع استفاده مي شود. معناي ديگر جامعيت آن است كه علاوه بر درمان بيماري جسمي، نيازهاي رواني و اجتماعي شخص نيز در نظر گرفته شود.

18- ثبت نام

در هر شهرى كه برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع اجرا مي شود، هر يك از افراد تحت پوشش يكى از بيمه هاى پايه حق دارند يكي از پزشكان خانواده را كه توسط ستاد عملياتى معرفى مى شوند (شرايط و فرآيند شناسايى و معرفى پزشكان توسط بيمه ها و ستاد در ادامه خواهد آمد) به عنوان پزشك خانواده خود انتخاب كنند و با ثبت نام نزد آن پزشك، علاقه مندي خود را اعلام دارند. شخص مي تواند تا دو بار در سال نظر خود را تغيير دهد و پزشك خانواده خود را عوض كند. فاصله دو بار تغيير پياپي هيچ گاه نبايد كمتر از سه ماه باشد. در شرايط خاص با نظر ستاد شهرستان اين مدت قابل كاهش است.

19-  محله، محدوده دسترسى و جامعه تحت پوشش

محله: محدوده خاص جغرافيايي از شهر است كه جمعيت آن حدود ده هزار نفر باشد و امكانات و توانمندي هاي حوزه سلامت (اعم از خصوصى، دولتى،عمومى و ... ) در آن براي ارايه خدمت در قالب پزشك خانواده و نظام ارجاع حداقل در سطح يك كفايت كند. بديهى است در صورت عدم كفايت افراد مى توانند در كوتاه مدت از خدمات محدوده هاى مجاور برخوردار شده ليكن سياست هاى تشويقى به گونه اى خواهد بود كه توزيع عادلانه منابع رخ دهد.

محدوده دسترسي به پزشك خانواده: خانوارها بايد پزشك خانواده خود را از بين پزشكانى كه حداكثر در فاصله 1,5 كيلومترى محل زندگى يا كار ايشان مستقر هستند انتخاب كنند. ستاد شهرستان با هماهنگى ستاد استان مى تواند در صورت ضرورت اين فاصله را تعديل كند و مردم موظف به انتخاب پزشك خانواده خود در همان شعاع هستند. هم چنين در شرايطى كه در محدوده 1,5 كيلومترى محل خانوار پزشك واجد شرايط وجود نداشته باشد با نظر ستاد شهرستان مى توان از محدوده مجاور پزشك را انتخاب كرد.
پزشك خانواده مسئول، علاوه بر جمعيت تحت پوشش، مسووليت هايى در برابر سلامت عمومى از جمله سلامت محيط، مراكز تهيه و توزيع مواد غذايي، مدارس و ديگر اماكن عمومي نيز دارد كه از آن ها به عنوان محله تحت پوشش پزشك خانواده مسئول ياد مي شود.

محدوده دسترسى به خدمات سطح دو و سه:

معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى طى دستورالعملى كه به تصويب ستاد اجرايى كشورى مى رسد، مسير مشخصى براى دسترسى حداكثرى مردم براى ارجاع به سطح دو و سه را طراحى و ارايه كرده است.

جمعيت تحت پوشش: در مناطق مجري، هر خانوار بر اساس نظر سرپرست خانوار، يكي از پزشكان خانواده مركز مجرى برنامه پزشك خانواده يا پايگاه پزشك خانواده نزديك محل سكونت را به عنوان پزشك خانواده انتخاب و نزد او ثبت نام خواهد كرد. كساني كه نزد پزشك خانواده ثبت نام مي كنند جمعيت تحت پوشش او به حساب مي آيند. باتوجه به واقعيت هاي جامعه، جمعيت تحت پوشش هر پزشك اندازه اي محدود دارد تا پزشك بتواند به همه مسووليت هاي خود در برابر آنان عمل كند.
به صورت كلي پزشك خانواده، پزشك همه اعضاي خانوار يك فرد خواهد بود مگر در مواردي كه به دلايل خاص اين امر براي يك يا چند نفر از اعضاي خانوار مقدور نباشد. در اين موارد با نظر ستاد شهرستان يكي ديگر از پزشكان همان محدوده به عنوان پزشك خانواده فرد معذور انتخاب خواهد شد.
هر فرد خارج از شهرستان محل استقرار پزشك خانواده خود در موارد اورژانس بدون هيچ مانعى به اورژانس مراجعه و اگر بيمارى او اورژانس بود، همانند ساير مراجعه كنندگان از خدمات كامل استفاده مى كند و در موارد غيراورژانس و در صورت ضرورت مى تواند به پزشك سطح يك محل سفر، (در پايگاه، مركز مجرى، مركز كشيك) مراجعه و در اين شرايط توسط پزشك موقت نمى تواند به سطوح بالاتر ارجاع شود (مگر ارجاع براى بسترى به بخش دولتى و عمومى پس از تماس تلفنى با پزشك خانواده فرد و دريافت فرم ارجاع الكترونيك). بديهى است در اين موارد 70% هزينه هاى دولتى سطح يك توسط بيمه پرداخت خواهد شد.
تعدادى از برگه هاى دفترچه بيمه به ترتيبى كه بيمه ها اعلام مى كنند به عنوان برگه سفر در نظر گرفته مى شود. در دفترچه هاى جديد كه در آينده صادر خواهد شد برگ سفر اختصاصى درج خواهد شد.
يادآور مى شود ارايه خدمات غيراورژانس به اين دسته از بيماران با كسب مجوز دسترسى (از بيمار) به پرونده الكترونيك فرد مقدور بوده و بايد تمام اقدامات گروه پزشكى در پرونده فرد منعكس شود.

20- فرانشيز

بخشي از هزينه خدمات درماني ارايه شده توسط خود بيمار به ارايه كننده ي خدمت پرداخت مي شود. در برنامه پزشك خانواده فرانشيز دارو و ويزيت پزشك خانواده و تيم سلامت سطح يك رايگان خواهد بود. براى جلوگيرى از تجويز غيرمتعارف دارو و پاراكلينيك عملكرد پزشك در اين زمينه در پايش او به طور محسوس لحاظ مى شود.